Con riferimento alle disposizioni impartite con circolare n. 40/1992  ed in particolare agli aspetti procedurali connessi all'applicazione della Convenzione italo-venezuelana, si allegano i formulari da utilizzare in caso di perizia medica da effettuarsi nei confronti di un lavoratore, assicurato ai sensi della normativa italiana, residente in territorio venezuelano.

Detto formulario stilato in lingua italiana e spagnola, concordato tra le parti ai fini di agevolare l'operatività della Convenzione, dovrà essere riprodotto dalle singole Unità operative dell'Istituto.

ISTITUTO NAZIONALE PER L'ASSICURAZIONE CONTRO GLI INFORTUNI SUL LAVORO SEDE DI.........

N. pratica.......

CONVENZIONE ITALIA - VENEZUELA PERIZIA MEDICA DETTAGLIATA (ai sensi dell'art. 22 C.- art. 20 A.A.)

1 Istituzione

Denominazione: ...............................................................................................................................

Indirizzo (1):.............................................................................................................. ................................................................................................................................

2 Persona esaminata

Cognome....................................................... Nome:.........................................................

Cognome da nubile:..................................................... Luogo di nascita:............................................

Data di nascita:............................................................Sesso:...........................................................

Cittadinanza:....................................................................................................................................

Indirizzo (1):.......................................................................................................................................

Ultima attività esercitata:...................................................................................................................

Numero di matricola:...........................................................................................................................

Numero della rendita:...........................................................................................................................

Numero della pratica dell'Istituzione competente:.....................................................................................

Data di presentazione della domanda di indennizzo:..................................................................................

Data di presentazione della domanda di revisione:......................................................................................

Lettera di incarico n.:.................................................. del:.......................................................................

3 Referto del medico

Cognome:.......................................................................................Nome:................................................

Indirizzo (1):.............................................................................................................................................

Medico di controllo di:................................................................................................................................

PARTE PRIMA-QUESTIONARIO A. ANAMNESI

1. Antecedenti personali e familiari: ......................... ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

2. Affezioni attuali (disturbi lamentati dall'interessato, inizio dell'affezione, evoluzione, terapie applicate fino ad oggi): .............................................................................................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

B. ESAME OBIETTIVO

1. Stato generale Statura..................................................................................................

Peso ....................................

Aspetto generale (senile, calmo, agitato, ecc.).....................................................................................

Costituzione (forte, media, debole):.....................................................................................................

Portamento:..........................................................................................

Andatura:...............................

Movimenti:...........................................................................................................................................

Muscolatura:.......................................................................................................................................

Colore delle mucose:....................................... .....................................................................

Stato di nutrizione:....................................... .........................................................................

Colorito (pallido, cianotico):............................. .......................................................................

Stato della bocca e dei denti:...................................... .......................................................... ..........................................................................................................................................................

2. Organi dei sensi

Udito:..................................................... .....................................................

Vista:..................................................... ....................................................

Olfatto:................................................... ..................................................

3. Apparato respiratorio (Vie respiratorie superiori, polmoni, perimetro toracico, aspetto del torace, esame macroscopico e microscopico dello espettorato, ricerca del B.K., esame radiologico, ecc.): .............................................. ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

Referto dell'esame radiografico, con indicazione della data: ............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................

Altre indicazioni:...................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................

4. Apparato circolatorio Cuore, aorta, vasi (volume del cuore, auscultazione, polso, pressione arteriosa, dispnea, edemi, stato dei vasi periferici, varici, constatazioni radiologiche, ecc.): ............................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .............................................................................

Prova della funzione cardiocircolatoria Pressione arteriosa (R.R.)

Respirazione al minuto Polso al minuto

Altre osservazioni dopo sforzo dopo riposo prolungato Dispnea? Si No

dopo flessioni delle gambe in .....secondi In caso affermativo:

cianosi labiale? immediatamente Si No

dopo 2 minuti dopo 4 minuti

Extrasistole? dopo 6 minuti Si N

altre perturbazioni del ritmo dopo sforzo?

In caso extrasistole a riposo diventano più frequenti? Si No

Osservazioni particolari: più rare? Si No

spariscono del tutto? Si No

Referto dell'esame elettrocardiografico, con indicazione della data: .............................................................. .............................................................. ..............................................................

Referto dell'esame oscillografico, con indicazione della data:......................................................... ..............................................................

5. Apparato digerente (Parete addominale, ernia, palpazione dell'addome, cicatrici da interventi chirurgici, fegato, milza, gangli ecc.) ....... ............................................................. ............................................................. .............................................................

Referto degli esami radiografici con ind. ne della data: ............................................................. ............................................................. .............................................................

6. Apparato locomotorio (Ossa, muscoli, esame della conformazione e mobilita delle articolazioni e della colonna vertebrale, segno di Lasegue, misurazioni comparate degli arti, indicazione in gradi della eventuale riduzione dei movimenti articolari): .............. ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

7. Apparato genito-urinario: .............................................................

Risultato degli esami delle urine e di altri eventuali esami (azotemia, pielografia, esame ginecologico, ecc.), con indicazione della data: ..................................... ............................................................. ............................................................. .............................................................

8. Sistema nervoso e psiche (Riflessi pupillari e periferici, paresi, paralisi, disturbi importanti della sensibilità, osservazioni sullo stato psichico): .................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

Referto diagramma elettrodiagnostico o di elettroencefalogramma: ................................................... ............................................................. ............................................................. .............................................................

9. Altri apparati e sistemi: ................................... ............................................................. ............................................................. .............................................................

10. Esame del sangue, con indicazione della data (tasso di emoglobina e di eritrociti, ecc.): .......................... ............................................................. ............................................................. .............................................................

11. Altri risultati di esami, con indicazione della data (velocità di sedimentazione, reazione per la diagnosi della sifilide, ecc.): ............................................ ............................................................. ............................................................. .............................................................

Altri esami specifici sono: nec.ri non nec.ri In caso affermativo quali? .............................. .............................. ..............................

4 Da: ..........................................................

Firma del medico .............................................

5 Istituzione che ha fatto effettuare l'esame medico

Denominazione: ..........................................

Indirizzo: ...................................................

Timbro Data .........................................................

Firma .....................................................................

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