Com'è noto nella Gazzetta Ufficiale, Serie generale, n. 281 del 3 dicembre 2018 è stata pubblicata la legge 1° dicembre 2018, n. 132  , di conversione, con modificazioni, del decreto legge 4 ottobre 2018, n. 113  , recante, tra l'altro, una riorganizzazione del sistema di riconoscimento della protezione internazionale.

In considerazione dei risvolti applicativi che derivano dal nuovo quadro normativo, si intende richiamare l'attenzione delle SS.LL. sui profili di interesse, fornendo indirizzi operativi volti a favorire una corretta ed omogenea applicazione delle nuove disposizioni normative per quanto attiene l'assistenza sanitaria agli stranieri sul territorio nazionale, con particolare riguardo al Titolo I, recante disposizioni in materia di rilascio di speciali permessi dì soggiorno temporanei.

Il decreto sicurezza infatti, nel comportare una riorganizzazione del sistema di riconoscimento della protezione internazionale, ha definito le nuove tipologie di permesso di soggiorno che hanno sostituito, tra l'altro, il permesso di soggiorno per motivi umanitari.

In particolare l' art. 1, comma 1, lett. o) del decreto legge 4 ottobre 2018, n. 113  così come convertito dalla menzionata legge, ha così modificato l' art. 34 del D.lgs. n. 286/98  alla lettera b):

Hanno l'obbligo di iscrizione al servizio sanitario nazionale e hanno parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo, all'assistenza erogata in Italia dal servizio sanitario nazionale e alla sua validità temporale:

a) gli stranieri regolarmente soggiornanti che abbiano in corso regolari attività di lavoro subordinato o di lavoro autonomo o siano iscritti nelle liste di collocamento;

b) gli stranieri regolarmente soggiornanti o che abbiano chiesto il rinnovo del titolo di soggiorno, per lavoro subordinato, per lavoro autonomo, per motivi familiari, per asilo, per protezione sussidiaria, per casi speciali, per protezione speciale, per cure mediche ai sensi dell'articolo 19, comma 2, lettera d-bis), per richiesta di asilo, per attesa adozione, per affidamento, per acquisto della cittadinanza;

b-bis) i minori stranieri non accompagnati, anche nelle more del rilascio del permesso di soggiorno, a seguito delle segnalazioni di legge dopo il loro ritrovamento nel territorio nazionale.

In base alla disposizione normativa tali permessi speciali dovranno avere una durata limitata, indicata dalla norma, variabile a seconda della tipologia di permesso.

Secondo quanto specificato dal Ministero dell'Interno nella Circolare del 18 dicembre 2018 tali permessi speciali, in taluni casi convertibili, sono individuati nei:

- permessi per cure mediche art. 19, comma 2 lettera d. bis del T.U. n. 286/98  ;

- permessi per casi speciali connessi a: motivi di protezione sociale ossia le vittime di violenza o grave sfruttamento art. 18 del T.U. n. 286/98  , per le vittime di violenza domestica art. 18-bis del T.U. n. 286/98  , per situazioni di contingente ed eccezionale calamità art. 20 bis del T.U. n. 286/98  , particolare sfruttamento del lavoratore straniero art. 22, comma 12 quater del T.U. n. 286/98  , per atti di particolare valore civile art. 42 bis del T.U. n. 286/98  .

Per quanto attiene il permesso per motivi umanitari, in corso di validità, ne consegue il mantenimento dell'assistenza sanitaria a titolo obbligatorio per gli stranieri già titolari di un permesso di soggiorno per motivi umanitari fino alla scadenza, revoca o conversione del permesso stesso. Per i nuovi permessi invece gli operatori dovranno procedere all'iscrizione obbligatoria per il tempo di validità del permesso di soggiorno per casi speciali, con particolare riguardo al permesso per cure mediche che dovrà riportare l'esatta dicitura per cure mediche ai sensi dell'articolo 19, comma 2, lettera d-bis).

Si precisa, infatti, che la nuova tipologia di permesso per cure mediche ai sensi dell' articolo 19, comma 2, lettera d-bis) del T.U. n. 286/98  , è rilasciato dalla questura agli stranieri che versino in condizioni di salute di particolare gravità per il tempo attestato dalla certificazione sanitaria rilasciata da una struttura pubblica o da un medico convenzionato con Il SSN, comunque non superiore ad un anno, rinnovabile finche' persistono le condizioni di salute di particolare gravità debitamente certificate ed è valido solo nel territorio nazionale.

Ne consegue che lo straniero in possesso del nuovo permesso per cure mediche ex art. 19, comma 2, lettera d)-bis  avrà diritto all'iscrizione obbligatoria al SSN italiano per la stessa durata del permesso, alla Tessera sanitaria, ma non alla TEAM essendo la sua validità espressamente limitata dalla norma al territorio nazionale.

Si evidenzia inoltre che tale nuova tipologia di permesso per cure mediche, non deve essere confuso con il permesso per cure mediche ex art. 36 del T.U. 286/ 98  che, com?è noto, non dà diritto all'iscrizione al SSN né a titolo obbligatorio, né a titolo facoltativo, in quanto rilasciato allo straniero autorizzato all'ingresso per effettuare una specifica cura con coperture delle spese a carico di un privato, di una Regione o del Ministero della salute.

Poiché la stessa limitazione del permesso al solo territorio nazionale è prevista anche per il permesso per situazioni di contingente ed eccezionale calamità art. 20 bis del T.U. n. 286/98  , anche in tal caso la ASL dovrà rilasciare la Tessera sanitaria ma non la TEAM. Per quanto attiene invece gli altri permessi speciali, non aventi validità espressamente limitata al solo territorio nazionale, tenuto conto tuttavia della loro durata temporale limitata a 6 mesi o un anno, eventualmente rinnovabili, la ASL rilascerà la Tessera sanitaria e un certificato sostitutivo provvisorio di validità semestrale, in luogo della TEAM, rinnovabile in relazione alla durata del permesso.

Si conferma, altresì, ai sensi della disposizione contenuta nell' art. 34, comma 1 del TU. n. 286/98  , la compartecipazione alla spesa di tutti gli stranieri titolari dei nuovi permessi di soggiorno sopra indicati e per i titolari di precedenti permessi umanitari ancora validi, a parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto al cittadini italiani per quanto attiene all'obbligo contributivo, nonché l'eventuale riconoscimento delle esenzioni in presenza dei requisiti previsti dalle norme in materia.

Si rammenta inoltre con riguardo all'iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale, che l'art. 42 del regolamento di attuazione DPR n. 394/99  , come richiamato dalla Circolare n. 5/2000 del Ministero della salute, prevede che lo straniero sia iscritto, negli elenchi degli assistibili della ASL nel cui territorio ha la residenza anagrafica ovvero, in mancanza di essa, l'effettiva dimora, ovvero il domicilio indicato nel permesso di soggiorno, pertanto anche in assenza della residenza anagrafica si potrà procedere all'iscrizione obbligatoria al SSN.

Ciò premesso si ritiene che, la carenza di iscrizione anagrafica - per cui si fa riferimento all'effettiva dimora - implichi una temporaneità al fine dell'iscrizione al SSN, che successivamente dovrà essere perfezionata dallo straniero con l'iscrizione anagrafica così come previsto dagli artt. 6  e 7  del T.U. n. 286/98 e dall' art. 15 del DPR 394/99  , nel rispetto di quanto previsto in materia dalle specifiche disposizioni in tema di iscrizioni anagrafica Legge n. 1228/1954  , D.P.R. n. 223/1989  , nonché dall' art 15 del d. P.R n. 334/2004  Regolamento di attuazione del T.U. 286/98.

Si chiarisce, inoltre, con riguardo alla tutela sanitaria garantita ai richiedenti asilo, che la nuova disciplina nulla ha innovato in materia di assistenza sanitaria e pertanto resta confermata l'iscrizione obbligatoria al SSN, indipendentemente dall'iscrizione anagrafica, sulla base del domicilio dello straniero richiedente asilo, secondo le procedure opportunamente già concordate con le Amministrazioni interessate e indicate nella nota della scrivente Direzione del 7 marzo 2017 n.7404  .

In merito all'iscrizione dei genitori stranieri ultrasessantacinquenni ricongiunti, in considerazione dei numerosi quesiti che continuano a pervenire da più Regioni, si chiarisce quanto segue.

Per quanto riguarda il ricongiungimento del genitore ultra 65 enne a cittadino straniero il decreto legislativo n. 160/08  , nel ridefinire i requisiti soggettivi ed oggettivi, ha previsto, la dimostrazione del possesso di "un'assicurazione sanitaria o di altro titolo idoneo, a garantire la copertura di tutti i rischi nel territorio nazionale a favore dell'ascendente ultrasessantacinquenne ovvero della sua iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale previo pagamento di un contributo. Tale previsione trova applicazione esclusivamente nel caso di ricongiungimento del genitore straniero ultra 65 enne a cittadino straniero, secondo la dizione letterale della norma, confermata dall'Ufficio Legislativo di questa Amministrazione.

Qualora invece il ricongiungimento di genitore straniero ultra 65 enne sia al figlio cittadino italiano o comunitario, la norma non trova applicazione. In tale ultima ipotesi infatti, l'Accordo Stato- Regioni del 2012 prevede che il familiare straniero, anche genitore, di cittadino italiano o comunitario, abbia titolo all'iscrizione obbligatoria qualora sia fiscalmente a carico, richiamando per l'individuazione dei familiari le disposizioni normative che disciplinano il percepimento degli assegni familiari e delle detrazioni fiscali per carichi di famiglia.

Con particolare riguardo, invece, all'assistenza sanitaria all'estero garantita ai cittadini stranieri, si precisa quanto segue.

L' art. 61, comma 2, del DPCM 12 gennaio 2017  prevede che il trasferimento per cure all'estero sia limitato ai soli iscritti obbligatoriamente al SSN italiano espressamente prevedendo che: "ai sensi dei regolamenti CE n. 883/2004 e n. 987/2009 e della normativa nazionale e regionale attuativa, il Servizio sanitario nazionale garantisce agli assistiti obbligatoriamente iscritti, previa autorizzazione dell'azienda sanitaria locale di residenza, l'erogazione, in forma diretta, negli Stati della UE, dell'area EFTA e, ove previsto, negli Stati con i quali sono in vigore accordi di sicurezza sociale, l'erogazione delle prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza se le prestazioni stesse non possono essere erogate in Italia entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto conto dello stato di salute dell'assistito e della probabile evoluzione della sua malattia."

Lo stesso articolo 61 al comma 3, garantisce invece a tutti gli assistiti, sia a titolo obbligatorio che volontario, l'applicazione della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio e del decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 38  , in materia di cure transfrontaliere. In tali casi infatti il SSN italiano rimborsa l'assistito del pari onere che avrebbe sostenuto per la stessa prestazione erogata in Italia. Infine l'art. 62 dello stesso DPCM prevede che il Servizio Sanitario Nazionale "garantisce agli stranieri obbligatoriamente o volontariamente iscritti parità di trattamento e piena uguaglianza di diritti e doveri rispetto ai cittadini italiani per quanto attiene all'assistenza sanitaria erogata in Italia."

Dal combinato disposto dei sopra citati articoli, consegue che l'assistenza sanitaria all'estero, comprese le cure di altissima specializzazione di cui al D.M. 3.11.1989, è limitata ai soli iscritti a titolo obbligatorio, ai quali, al momento dell'iscrizione, dovrà essere rilasciata la TEAM e ai quali, qualora ricorrano condizioni e presupposti previste dalle norme, potrà essere rilasciato il modello S2 di autorizzazione alle cure all'estero.

Con particolare riguardo invece ai livelli di assistenza sanitaria garantiti agli iscritti a titolo volontario al SSN italiano si precisa che, come espressamente indicato dall'articolo 62 del sopra menzionato DPCM, l'iscrizione volontaria garantisce i livelli di assistenza a parità di trattamento con gli iscritti obbligatoriamente limitatamente al territorio nazionale, in alternativa alla polizza sanitaria, richiamata dall' art. 34 del T.U. n. 286/98  valida sul territorio nazionale. Tale parità, limitata al territorio nazionale, non si estende all'assistenza sanitaria all'estero né al trasferimento per cure all'estero riservate ai soli iscritti obbligatoriamente al SSN italiano e, pertanto, agli stranieri iscritti volontariamente al SSN italiano, al momento dell'iscrizione, dovrà essere rilasciata una tessera sanitaria ma non la TEAM.

Con riguardo ai minori stranieri che abbiano fatto ingresso in Italia, a prescindere dalla condizione di regolarità o irregolarità, si ribadisce l'iscrizione a titolo obbligatorio, così come espressamente disciplinato dal comma 4, dell'art. 63 del DPCM 12 gennaio 2017  .

Nel caso di minori stranieri non accompagnati, ai sensi dell' art. 14, comma 1, L. 7 aprile 2017, n. 47  , l'iscrizione al Servizio sanitario nazionale potrà essere richiesta dall'esercente, anche in via temporanea, la responsabilità genitoriale o dal responsabile della struttura di prima accoglienza.

Infine si ritiene utile precisare che la legge 1° dicembre 2018, n. 132  non ha apportato alcuna modifica all' art. 35, comma 1 del T.U. 286/98  , relativo all'assistenza sanitaria agli stranieri irregolari, nei confronti dei quali continuano ad essere garantite le prestazioni di cui necessitano e l'accesso ai servizi attraverso l'attribuzione del codice STP.

Si invitano codesti Assessorati a portare a conoscenza della presente nota tutte le strutture territoriali interessate.